Voorvalmeldingen februari - mei 2019: wat hebben we geleerd?

Na vier maanden springen is het goed om eens terug te kijken op de voorval meldingen die de dd. CTL’s hebben opgemaakt.

Evolutie sprongen en voorvalmeldingen

	sprongen		voorvallen	versus	voorvallen/ sprong
	2018	2019	2018	2019	2018	2019
Februari	403	1.564	2	19	0,50%	1,21%
Maart	1.796	3.336	15	18	0,84%	0,54%
April	7.728	7.919	45	27	0,58%	0,34%
Mei	16.952	13.033	65	25	0,38%	0,19%
Totaal	26.879	25.852	127	89	0,47%	0,34%
		-4%		-30%		-27%

Zoals jullie in de tabel hierboven kunnen zien is het aantal sprongen in 2019 licht gedaald. Van februari tot april werd er dit jaar meer gesprongen dan in 2018. Maar in mei is die trend omgedraaid.
Het aantal voorvalmeldingen is flink gedaald (-30%) tegen vorig jaar.
Dat is een goede evolutie als het wijst op minder ongevallen en minder reserves. Of dat het geval is zien we verder.

Meer ongevallen

Ongevallen	2018	2019	verschil
Exit	1	1	0,00%
Landing	7	10	42,86%
Vrije val		1	100%
Eindtotaal	8	12	50,00%

Zoals jullie in een eerdere blogpost konden lezen, begonnen we het seizoen slecht met twee zware ongevallen. Na vier maanden zijn er de helft meer ongevalsaangiften dan vorig jaar.

Een low pull had een AAD fire tot gevolg waardoor de springer onder twee koepels kwam te hangen. Door op erg lage hoogte zijn hoofdkoepel af te gooien, kwam hij heel zwaar neer. De man in kwestie is intussen aan de beterhand.

Een wingsuiter had een pilot chute in tow. Toen de springer zijn noodprocedure uitvoerde, raakte de reserve de pilot chute van de main en opende de main zich vooralsnog ook. Daardoor hing hij onder hoofdkoepel en reserve. Hij bleef met beide koepels vliegen. Kort voor de landing maakte hij de stuurtoggels van de main los en probeerde te flaren met de hoofdkoepel. Deze actie deed beide koepels van elkaar wegdraaien met een harde landing voor gevolg. Zijn verwondingen waren beperkt.

Ernstiger was een buitenlanding in Moorsele. De sprong werd ruim binnen de windlimieten uitgevoerd. Maar een wind van 20 km/u die over bomen blaast kan een sterke turbulentie achter die bomenrij veroorzaken. Deze valwind veroorzaakte een zware val voor de springster in kwestie met verschillende breuken tot gevolg. Ze is intussen aan de beterhand, maar het herstel zal nog heel wat tijd in beslag nemen.

Ook in Zwartberg was er een springer die probeerde na een verre spot terug op de dropzone te landen. Hij haalde het net niet en was gedwongen op de weg naast de dropzone te landen. Door een ongelukkige val is hij daarbij gewond en gehospitaliseerd.

Twee tandempassagiers (1 van hen een D-brevethouder) staken hun benen uit bij de landing met breuken tot gevolg. Een andere tandempassagier had na de sprong klachten over frontale hoofdpijn.

Te late en slechte flares leidden dan weer tot meestal lichte verwondingen.

Cutaways: status quo

Er gebeurden exact evenveel cutaways als vorig jaar. 1 sprong per 1 000 sprongen is een goed gemiddelde. Maar minder is hier altijd beter.

Reserves	2018	2019
AAD		1
Plooifout	7	3
Andere	19	22
Eindtotaal	26	26
Sprongen per reserve	1034	994

Een positieve evolutie is dat het aantal plooifouten gehalveerd is. Maar elke plooifout (risers die verkeerd zitten, line-over) is er een teveel. Neem de tijd om te plooien en doe je checks. Twee van die plooifouten gebeurden met clubmateriaal: reden te meer om dit erg grondig te doen.

Bij de oorzaken van de reserves is “twist” met stip de nummer 1.

6 cutaways werden met high speed koepels (Cat 6 en 7) uitgevoerd.

Om terug te komen op de vraag in het eerste deel: Er zijn niet minder ongevallen en reserves geweest. Er worden gewoon minder voorvallen gemeld.

Hierbij roep ik alle instructeurs en dienstdoend centrumleiders op om voorvallen te melden.

Alleen zo leren ook andere springers, buiten de direct betrokkenen, van deze ervaringen.

Voorvalmeldingen helpen ons nieuwe risico’s of gevaarlijke trends te herkennen alvorens ze tot ongevallen leiden. 

Voorvalmeldingen: de hitlist

Als we de reserves en de ongevalsaangiften buiten beschouwing laten, welke voorvallen werden er dan nog gemeld?

	2019
Exit	2
Landing	21
Onder parachute	8
Opening	9
Overige	1
Vliegtuig	2
Voor de sprong	6
Vrije val	4
Eindtotaal	53

Er waren opvallend minder meldingen van niet gefitte springers die willen instijgen of op het busje stappen in Moorsele. Dat is zeker dankzij meer aandacht voor dit probleem door alle springers en de instructeurs in het bijzonder.

Hoe graag je ook wil vertrekken: wacht op het groene licht. In één geval merkt de piloot in de jumprun dat hij volgens de as van de PA springers aan het droppen was. De eerste twee springers zijn eruit, maar de volgende springers respecteren het rode licht en de oproep van de piloot.

Als je begint te wingsuiten, wacht dan met je vleugels te openen tot je voorbij het staartvlak bent. Dit kan ernstige gevolgen hebben, hier hebben we een near miss gehad. Er zijn verschillende meldingen van springers die met hun rig tegen de deur schuren en zo de main flap openen. Dat is vorig jaar de oorzaak geweest van een zwaar ongeval.
In vrije val zijn er verschillende meldingen ivm tracking en tracing die een apart hoofdstuk verdienen.

Onder koepel en bij de landing: respecteer de lokale landingsregels

• In Zwartberg is de dropzone relatief klein met eigen afspraken om het verkeer hier veilig te regelen. Veel bezoekende springers moeten hieraan wennen. Blijf hierop letten. Als je twijfelt hoe het moet: vraag het dan voor je sprong aan een van de vriendelijke lokale springers.
• In Moorsele: zijn er verschillende landingszones. Die staan netjes aangegeven op het whiteboard en maken deel uit van de DZ briefing. Toch zijn er hier verschillende meldingen van springers die met 90° willen landen en boven de 270° zone komen.

Een sprong is pas voorbij als je weer veilig in de hangar staat.

• In Moorsele blijven springers de piste hardnekkig oversteken op andere plekken dan tussen de kegels. in minstens één voorval dwongen ze de Caravan zo tot een go around.
• In Schaffen is het streng verboden om over de lierkabel te stappen. Dat wordt uitgelegd bij de DZ briefing maar blijft moeilijk om te onthouden voor een aantal springers.

Het is pas echt feest als je tracer bent geweest

We zien een sterke stijging van het aantal voorvalmeldingen voor tracing.

Tracking	2018	2019	Verschil
Landing	2	2	=
Vrije val	1	6	X6
Eindtotaal	3	8	X2,67

Het beeld is nog vertekend omdat de meldingen in 2018 geen verband hielden met het tracen op zich (slechte landing bijv.).

Dit jaar zijn er drie RODE kaarten uitgedeeld ivm met tracen. Dat was telkens voor springers die door het niet respecteren van de regels voor deze discipline vlakbij of tussen andere groepen springers openden.

Daarnaast zijn er verschillende gevallen waar beginnende maar ook zeer ervaren tracers te dicht in de buurt van andere springers kwamen bij de opening van de parachutes.

Hoe moet het dan wel? Op de safety day gaf Marc Blockhuys een beknopte presentatie over. Er was ook een online voting om de ervaring en kennis in de zaal te peilen.

In Skydive Arizona is Bryan Burke al decennia lang verantwoordelijk voor de veiligheid. Hij schreef vijf jaar geleden een interessant artikel over tracking en tracing waar hij de pijnpunten én de oplossingen voor de veiligheid bij deze sprongen opsomt.