VVP Veiligheidsoverzicht 2020

 

Veiligheidsrapport VVP 2020

Totale aantallen

Jaar	Sprongen	jul-okt	Ongevallen	voorvallen	Reserves
2018	65 749	38 738	25	235	49
2019	51 977	25 839	16	117	22
2020	25 406	24 268	24	147	24

• Om te vergelijken nemen we alleen de cijfers voor juli –  oktober  voor sprongen, voorvallen en reserveprocedures.
• Dit vervormt de gegevens gedeeltelijk. In een normaal jaar zijn er meer voorvallen aan het begin van het seizoen en in het naseizoen. Dit  geeft een veiliger zomerseizoen. Dit effect ontbreekt voor de gegevens van 2020.
• Juli is normaal gesproken een piekmaand. Zelfs met de weekopeningen op de verschillende dropzones waren de sprongaantallen  in 2020 aanzienlijk lager  (vs 2018 -53%, vs 2019 -27%).  Augustus  telde ook  10% minder sprongen.

per sprong	Voorvallen	Reserve  procedures	Ongevallen
2018	165	791	1.550
2019	221	1.175	1.615
2020	165	1.011	1.011

• Het aantal voorvalmeldingen was terug op het niveau van 2018 (wat hoger is dan 2019) met één melding per 165 sprongen. Dit is goed, want deze verslagen stellen ons in staat om te leren van fouten: geen rapporten, geen  lessen.
• Het aantal reserveprocedures is met één reserve per 1011 sprongen op een gezond niveau. Zeker als je er rekening mee houdt dat dit seizoen werd gevreesd voor meer opstartfouten vanwege de lange periode van inactiviteit.
• Deze daling is te verklaren door skydivers met meer dan 500 sprongen. Met 58%  hebben  ze  nog steeds de  meeste  cutaways.
• Voor beginners (tot B-brevet) is er zelfs een stijging van absolute aantallen in vergelijking met vorige jaren.
• Het aantal ongevalsaangiften daarentegen was nog nooit zo hoog als in 2020 met 1 op 1011 sprongen tegenover 1 op 1600 sprongen in de voorgaande twee jaar.
• 54% van deze ongevallen betrof skydivers met minder dan 25 sprongen.
• Het aandeel ongevallen voor skydivers tussen 25-200 sprongen steeg tot 25%.
•  Voor C-brevet en hoger dalen de ongevallen tot  21%  van het totaal.
• De stijging is volledig voor rekening van de groep van minst ervaren skydivers.

Ongevallen: 83% bij de landing

	2018	2019	2020	Total
0- student	54%	50%	54%	53%
A-brevet	4%	0%	0%	2%
B-brevet	15%	6%	25%	17%
C-brevet	4%	6%	8%	6%
D-brevet	23%	38%	13%	21%
Eindtotaal	26	16	24	66

• Zoals eerder vermeld, is bijna 80% van de ongevallen voor rekening van skydivers met minder dan 200 sprongen, dus ze scoren ook hoog in ongevallen bij de landing
• Landingen met weinig wind en beginnende  skydivers
• één oorzaak van letsel is te hoog flaren  (5)
• te laat flaren (4)
• niet voldoende flaren (2) (of niet snel genoeg kunnen lopen)
• Landen op oneffen terrein  meestal veroorzaakt door een buitenlanding
• een geval waarin een tandemstudent haar benen niet introk
• Een ernstig ongeval gebeurde toen een ervaren skydiver in final in halve remmen in turbulentie vloog. Turbulentie liet zijn koepel dichtklappen en hij viel vanaf 10 meter op de grond en dat veroorzaakte een gebarsten wervel.
• Een ernstig ongeval was het gevolg van een wrap tijdens een CRW sprong. Een van de twee skydivers werd volledig omwikkeld in de hoofdkoepel van de andere skydiver. De andere skydiver wierp af en bleef meevliegen met de skydiver. Hij begeleidde zijn partner met behulp van hun Bluetooth communicatie module. Maar uit een reflex flarede de ingepakte skydiver bij de landing, één stuurlijn werd geblokkeerd en dit zorgde ervoor dat Skydiver in een bocht crashte. Dit resulteerde in een gebroken bekken.
• We hebben één schouder uit de kom in vrije val gehad bij een AFF student. De betrokkene had een vooraf bestaande aandoening, maar had een succesvolle operatie ondergaan. Hij was vrij van klachten, maar in de level 4 skydive ontwrichtte hij zijn schouder. Dit veroorzaakte een oncontroleerbare draai en de AAD opende de reserve parachute.
• We hadden één vrije val botsing met een  2-way  freefly. Een skydiver raakte met haar knie op de helm van collega skydiver
• Een skydiver had twists in de koepel. Te lang probeerde deze om de lijnen los te maken en belandde onder de 2000 voet met een malfunctie. De skydiver besloot dat dit te laag was om een cutaway te doen en landde de parachute met de twist.
• Een tandemstudente deed haar nek pijn door de openingsschok  van de tandemkoepel.

Voorvallen

• Een skydiver ging omhoog met een AAD die fout was ingesteld. In plaats van in pro-modus te worden ingesteld (hij sprong met een high performance koepel) stond de AAD in studentenmodus. Hij had de activering 50 meter hoger willen zetten. Op het display staat S150. Dit betekent niet Speed 150 maar student 150 voet hoger dan de vooraf ingestelde hoogte. Dit zorgde ervoor dat de AAD tijdens zijn swoop de reserve activeerde. Gelukkig voor hem gebeurde dit tijdens zijn swoop zodat hij niet gewond raakte.
• Nogal wat vermeldingen van borstriemen die verkeerd gerouteerd waren. De meesten van hen werden betrapt tijdens preflight controles door instructeurs. Maar in één geval hing de skydiver onder de koepel toen hij merkte dat zijn borstband bijna volledig los was.
• Misschien was de winnaar voor 2020 een skydiver die in het busje zat, klaar om naar het vliegtuig te gaan om zonder rig te springen. Toen de dd centrumleider hem vroeg of hij klaar was om te springen, vertelde hij over zijn plannen zonder door te hebben dat hij zonder rig ging springen en moest hij op zijn fout worden gewezen. Hij had dit jaar niet zoveel sprongen, was bezig met andere zorgen en haastte zich iets teveel.
• Wees in het vliegtuig altijd voorzichtig bij het bewegen. We hebben een geval waarin we een hoofdkoepelopening in het vliegtuig hadden omdat een videoman zich verplaatste om goede foto's te maken van een tandempassagier. Toen hij ging zitten, kwam de pin van zijn hoofdkoepel los.
• Een hop- en  popspringer sprong bijna af voor het groene lichten aanging. Een ander maakte zo'n krachtige sprong dat hij de horizontale stabilisator net miste. In een ander geval vergat de piloot dat hij in plaats van één drie hop & pops had en de snelheid verhoogde net toen #2 van plan was om te vertrekken met een potentieel gevaarlijke situatie.
• Verschillende voorvallen betroffen sprongvolgorde en scheiding tussen groepen. In het ene geval begonnen skydivers de grondsnelheidsgegevens (verkeerd)  te interpreteren, wat leidde tot een groeps die te dicht bij een  andere groep opende.
  Er zijn een paar meldingen die aangeven dat exit separatie niet bestand is tegen springers die heel ver tracken na een FS- of FF-sprong  in de as van de jump run.
• Er zijn een paar meldingen die aangeven dat exit separatie niet bestand is tegen springers die heel ver tracken na een FS- of FF-sprong  in de as van de jump run.
• Verschillende meldingen hadden betrekking op tracking en tracing:
• In het ene geval wijkt de ene trackinggroep af van het plan om rond een wolk te vliegen met als gevolg een opening te dicht bij de andere groep.
• Twee gevallen met (onervaren) springers die in de jumprun tracken.
• Verschillende gevallen waarin een tracking leider geen idee had dat hij in de verkeerde richting vloog met opening te dicht bij een andere groep.
• Er is één melding van een FF zoo load  waarbij één deelnemer verdwaalde en dicht bij andere deelnemers opende. Te weinig ervaring  van de deelnemer voor de groepsgrootte  en het ontbreken van een briefing waren de belangrijkste oorzaken.
• Verschillende voortijdige openingen  door materiaal dat niet (meer) geschikt was voor de sprongen die ermee gemaakt werden. Er werd geen schade aangericht, de oorzaak onderzocht en riggers aan het werk gezet om te voorkomen dat dit opnieuw zou gebeuren.
• Een geval van een onbedoelde cutaway  toen het cutaway kussen werd klem kwam te zitten in de vleugel van een  videoman. Die zag zijn hoofdkoepel verdwijnen toen hij opende na het filmen van een tandem.
• Het niet vliegen van een correct landingspatroon zorgt voor de meerderheid van voorvalmeldingen.
• Verschillende meldingen van skydivers  die door het circuit vliegen met gevaarlijke situaties tot gevolg
• Verschillende meldingen van mensen die in de verkeerde richting vliegen bij de landing
• Verschillende meldingen van springers die de landingszones niet respecteren
• Verschillende meldingen van parachutisten die in geen no fly zones komen (bijv.  hangars in  Moorsele)
• Een melding van een skydiver die de landingsbaan oversteekt op 150ft waardoor de Supervan  zijn landing moet afbreken.
• Een rapport waarin een ervaren skydiver in de verkeerde richting landt en twee student skydivers zijn voorbeeld volgen, ervan uitgaande dat hij het beste weet.
• En de eigenaardigheden:
• Een skydiver wilde zich manifesten met een biertje in zijn hand "want één biertje kan geen kwaad".
• Een skydiver slaagde erin om zijn vlucht twee keer op dezelfde dag te missen.
• Een parachutist was bewusteloos  onder de koepel tot 100 meter. Dit werd veroorzaakt door te strakke beenriemen.
• Een skydiver landde met een line over en liet na het landen aan de dd centrumleider een foto zien die hij maakte van de lijn tijdens de vlucht.
• Een springer verloor zijn portemonnee bij vrije val.

Reserveprocedures

• De helft van de reserveprocedures was te wijten aan  twisten. De oorzaak van deze twists wordt zelden genoemd.
• Twee cutaways waren te wijten aan tension knots.
• 3 reserveprocedures werden veroorzaakt door een line over. Dit waren allemaal minder ervaren springers.
• Zoals vermeld in de ongevallen hadden we een AAD-activatie  als gevolg van een student met een schouder uit de kom.
• Zoals vermeld in de voorvallen was er een onbedoelde  AAD activatie en een andere een  onbedoelde  cutaway.
• 20% van de cutaways was op high performance  koepels.
• 2 cutaways waren op tandem  koepels